Recht

Urteil zur Leistungsablehnung durch PKV

Keine Fahrl�ssigkeit, wenn Gutachten keine offensichtlichen Schw�chen hat

(29.05.2015) • St�tzt sich ein privater Krankenversicherer bei seiner Leistungsablehnung auf ein medizinisches Fachgutachten, das keine erkennbaren Anhaltspunkte f�r offensichtliche Unrichtigkeiten, L�cken oder Missverst�ndnisse des Gutachtens enth�lt, handelt er nicht fahrl�ssig. Das hat das Landgericht Wiesbaden entschieden.

Eine an multipler Sklerose erkrankte Frau hat von ihrer privaten Krankenversicherung Schmerzensgeld gefordert, weil diese sich weigerte f�r ein bestimmtes Medikament die Kosten zu �bernehmen. Ein Jahr lang war sie bereits mit dem Medikament behandelt worden, zwei �rzte hatten in Gutachten bescheinigt, dass diese Behandlung zu bef�rworten sei. Im Rahmen der weiteren Pr�fung ihrer Eintrittspflicht holte die private Krankenversicherung jedoch ein weiteres Gutachten ein. In diesem hie� es, infolge unzureichender MRT-Diagnostik sei eine genaue Anwendung der Mindestanforderungen, welche zur Gabe des Medikaments vorliegen m�ssten, an die Aktivit�t der multiplen Sklerose nicht m�glich gewesen. Sprich: Es war laut diesem Gutachten offen, ob die weitere Behandlung mit dem Medikament notwendig war. Gest�tzt auf dieses Gutachten lehnte die Beklagte die weitere Erstattung des Medikaments ab.

Einen Antrag auf eine einstweilige Verf�gung, mit der die Versicherung verpflichtet werden sollte weiter zu zahlen, lehnte das Landgericht Oldenburg ab. Die kranke Frau forderte schlie�lich ein Schmerzensgeld in H�he von mindestens 20.000 Euro nebst f�nf Prozent �ber dem Basiszinssatz seit dem 1. April 2014.

Die Kl�gerin behauptet, bei einer weiteren Medikation mit dem Medikament h�tte sich ihre Krankheit nicht weiter verschlimmert. Es w�ren insbesondere drei schwere Sch�be sowie ein krankheitsbedingter Arbeitsunfall nicht aufgetreten. Sie meint, die Beklagte h�tte nicht in die Therapiefreiheit des Arztes eingreifen d�rfen, sondern die geschuldete Leistung, d.h. die Erstattung der Kosten f�r das Medikament, erbringen m�ssen.

Das Landgericht Wiesbaden wies die Klage ab. Die Krankenversicherung habe nicht fahrl�ssig gehandelt, weil sie entgegen der Meinung der die Kl�gerin behandelnden �rzte die medizinische Notwendigkeit der weiteren Behandlung mit dem Medikament verneinte. Sie habe vielmehr dargelegt, sich bei der Ablehnung der Erstattung auf das von ihr eingeholte Sachverst�ndigengutachten gest�tzt zu haben. In diesem Zusammenhang ist laut dem LG Wiesbaden zu beachten, dass sich die medizinische Notwendigkeit nach objektiven Kriterien bestimmt, sodass die �rztliche Verordnung einer Methode noch nicht ihre medizinische Notwendigkeit best�tigt. Fahrl�ssig w�rde die Versicherung nur handeln, wenn f�r sie erkennbar Anhaltspunkte f�r offensichtliche Unrichtigkeiten, L�cken oder Missverst�ndnisse des Gutachters vorlagen. Solche seien jedoch nicht gegeben.

Quelle: // juris GmbH-- Juristisches Informationssystem f�r die BRD (2015)
©Bild: (1) � Tim Reckmann / pixelio.de
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