Urteil st�rkt die Rechte von Privatpatienten bei Pflegebed�rftigkeit

Privatpatienten waren bisher im Fall der Pflegebed�rftigkeit schlechter gestellt als Kassenpatienten, wenn es um die Einstufung in eine Pflegestufe ging. Gegen eine m�glicherweise falsche Einordnung konnten sie sich vor Gericht nicht wehren. Das Bundessozialgericht hat jetzt aber die Rechte von Privatpatienten gest�rkt.

Gutachten des Dienstleister MedicProof sind f�r die Gerichte nun nicht mehr verbindlich und k�nnen durch ein Gegengutachten angefochten werden. Ein Sozialgericht durfte bisher im Prozess eines Pflegebed�rftigen gegen dessen privates Versicherungsunternehmen nur dann den Sachverhalt durch die Einholung eines gerichtlichen Gutachtens selbst aufkl�ren, wenn das Gutachten der privaten Krankenversicherung erkennbar unzutreffend ist. Diese Abweichung von der Rechtslage bei der sozialen Pflegeversicherung hat der 3. Senat des Bundessozialgerichts mit einem Urteil vom 22. April 2015 beendet.

Nach � 23 SGB XI m�ssen die Leistungen in der privaten Pflegeversicherung denen der sozialen Pflegeversicherung entsprechen, und f�r die Feststellung der Pflegebed�rftigkeit gelten dieselben Ma�st�be. Mit diesem Gleichbehandlungsgebot ist es nicht vereinbar, wenn Gutachten eines privaten Versicherungsunternehmens im sozialgerichtlichen Verfahren generell Bindungswirkung haben, also die Sachaufkl�rung des Gerichts auf F�lle grob unzutreffender Feststellungen beschr�nkt ist. Die gesetzliche Grundlage dieser Verbindlichkeitsanordnung in � 84 Absatz 1 Satz 1 Versicherungsvertragsgesetz, die f�r alle Arten der Schadensversicherung gilt, erfasst die private Pflegeversicherung nicht. An seiner abweichenden Rechtsprechung aus den Jahren 2001 und 2004 h�lt der Senat nicht mehr fest.

"Dieselben Ma�st�be" im Sinne des � 23 Absatz 6 SGB XI m�ssen auch f�r die Ausgestaltung des gerichtlichen Rechtsschutzes in der Pflegeversicherung bestimmen; die Bindung der Sozialgerichte an "nur" falsche, aber nicht "offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abweichende" Gutachten ist wegen der starken Einbindung in die gesetzlichen Vorgaben nach dem SGB XI mit der Garantie eines effektiven Rechtsschutzes in der Pflegeversicherung nicht vereinbar. Das gilt umso mehr, als die "Feststellungen" der privaten Versicherungsunternehmen f�r die gro�e Gruppe der privat Versicherten, die erg�nzende Beihilfeleistungen nach beamtenrechtlichen Grunds�tzen erhalten, faktisch auch f�r die H�he der Beihilfe verbindlich sind. Die Beihilfestellen im Bund und in den L�ndern schlie�en sich in der Regel ohne eigene Pr�fung den Feststellungen der privaten Krankenversicherung an und gew�hren Leistungen nach der Pflegestufe, in die die Versicherung den Betroffenen auf der Basis des Gutachtens von MedicProof einstuft. K�nftig sind im sozialgerichtlichen Verfahren Gutachten von "MedicProof" wie solche des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zu behandeln.